?

圖片來源：視覺中國

●過去40年間，社會上的道德觀念發(fā)生了不小的改變，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)也正在經(jīng)歷世俗化即商業(yè)化的過程。

●公立醫(yī)院開始企業(yè)化改革后，所得到的政府財(cái)政撥款不足總收入的10%，在“自負(fù)盈虧”和“放權(quán)讓利”的政策引導(dǎo)下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收欲望被空前激發(fā)并被允許，身處其中的醫(yī)生的趨利傾向變得空前嚴(yán)重。

●很多醫(yī)生不自知，因?yàn)橛袎艛嗟奶幏綑?quán)，同時(shí)又是稀缺的醫(yī)療資源的看門人，醫(yī)生也是這個(gè)體制中某種程度上的既得利益者。

■本報(bào)記者 胡珉琦

4月，北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜實(shí)名揭露部分三甲醫(yī)院存在的腫瘤治療亂象，直指部分醫(yī)生的無知和貪婪，以及監(jiān)管的缺失。這次曝光不僅引爆了輿論，也讓醫(yī)患關(guān)系陷入緊張。

這不是醫(yī)生第一次被打上“不道德”的標(biāo)簽，事實(shí)上，他們經(jīng)常被看成是一個(gè)“不道德”的職業(yè)群體，因?yàn)楣娬J(rèn)為他們將經(jīng)濟(jì)利益置于患者之上，這是公眾最在意的醫(yī)療難題。

可與此同時(shí)，并沒有多少人在意，對提供醫(yī)療服務(wù)的主體，也就是醫(yī)生而言，他們又面臨著什么樣的困境？他們?yōu)槭裁磿w選擇一種“不道德”行為？這種行為背后到底有著怎樣的邏輯支持？在華東師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院副教授姚澤麟看來，這是醫(yī)學(xué)社會學(xué)不可或缺的研究視角。

姚澤麟從博士階段就開始了中國醫(yī)生職業(yè)倫理的研究，進(jìn)行了大量田野調(diào)查，并完成了《在利益與道德之間——當(dāng)代中國城市醫(yī)生職業(yè)自主性的社會學(xué)研究》。這項(xiàng)研究正是回答了這樣一個(gè)問題：醫(yī)生為什么成了一個(gè)“不道德”的職業(yè)群體？

《中國科學(xué)報(bào)》：您如何看待北醫(yī)三院醫(yī)生揭露腫瘤科治療亂象這一新聞事件造成的社會影響？

姚澤麟：有這類事件的存在，且隔一段時(shí)間就會出現(xiàn)在新聞里，它對整個(gè)醫(yī)患關(guān)系造成的負(fù)面影響是巨大的。

去年，我在與一些腫瘤科醫(yī)生的交流中發(fā)現(xiàn)，患者對腫瘤科醫(yī)生的不信任情況是比較普遍的。這也導(dǎo)致了腫瘤科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)中普遍面臨的一個(gè)倫理困境，就是當(dāng)醫(yī)生在向患者或者家屬介紹或者“推薦”一些較新的治療方案或者藥物時(shí)，會有所猶豫，因?yàn)椴簧倩颊呒捌浼覍俚牡谝环磻?yīng)往往是——“你想掙我的錢”。

《中國科學(xué)報(bào)》：社會學(xué)是怎么看待醫(yī)生群體中的“不道德”行為的？

姚澤麟：從我田野調(diào)查中所接觸的醫(yī)生來看，大部分醫(yī)生都是有底線的，并不會完全舍棄醫(yī)療作用以換取經(jīng)濟(jì)利益。但是，這個(gè)群體所認(rèn)同的職業(yè)倫理觀也許已經(jīng)和過去“行醫(yī)等同于行善”有所不同了，他們是在有限度地接受理想中的職業(yè)倫理觀。

社會學(xué)中對倫理的研究不少，我們會發(fā)現(xiàn)，倫理道德并非一成不變。事實(shí)上，過去40年間，社會上普通人的道德觀念已經(jīng)發(fā)生了不小的改變。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)也正在經(jīng)歷一個(gè)世俗化的過程，世俗化的過程也是商業(yè)化的過程，醫(yī)生的道德責(zé)任相對弱化了，而把自身利益看得更重了。

不過，老百姓常常把醫(yī)生在診療過程中夾雜著非臨床的考慮，甚至是非臨床的考慮凌駕于臨床考量之上，簡單歸咎于“道德滑坡”，甚至在曝光帖中，醫(yī)生自己也是這么分析問題的。

可他們都忽略了，當(dāng)整個(gè)醫(yī)生群體或多或少都存在對經(jīng)濟(jì)利益考量的事實(shí)時(shí)，這種行為的根源就必須從系統(tǒng)結(jié)構(gòu)中去尋找。

醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，長期以來承受著來自患方的不滿、怨言甚至憤恨，但我們卻很少把研究的落點(diǎn)放到醫(yī)生身上，他們究竟為什么要這么做？這正是社會學(xué)所要關(guān)注的。

《中國科學(xué)報(bào)》：您說過，醫(yī)生執(zhí)業(yè)動機(jī)和行為的改變其實(shí)在醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化中就已經(jīng)埋下了伏筆。所以，這才是導(dǎo)致醫(yī)生“不道德”行為的根源？

姚澤麟：20世紀(jì)70年代末以后，我國城市地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了根本性改變。在此之前，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療解決了大部分城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保問題，而且當(dāng)時(shí)建立了一套行之有效的分級診療體系，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到政府的嚴(yán)格管制，作為全額撥款單位，醫(yī)院和醫(yī)生很難產(chǎn)生逐利的動機(jī)和行為。

可是，在這樣的制度下，國家財(cái)政支出的負(fù)擔(dān)過重，國家—單位醫(yī)療保障制度就逐漸瓦解了。因此，越來越多的人沒有醫(yī)療保障，他們在看病時(shí)就只能自己付費(fèi)。于是他們處于“被動自由就醫(yī)”的狀態(tài)。表面上看，老百姓獲得的就醫(yī)自由越來越大，可以到任意一家他們中意的醫(yī)院看病，只要他們能掛到號。于是病人們都涌向了三甲醫(yī)院，使得那里每天都像“打仗”一樣。這對分級診療體系是一種巨大的打擊，無序就醫(yī)的狀況日益加劇。

這只是一個(gè)方面。更為關(guān)鍵的是，公立醫(yī)院開始了企業(yè)化改革。我國目前的公立醫(yī)院就像是一個(gè)“怪胎”。一方面，我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從產(chǎn)權(quán)上來講歸國家所有；另一方面，公立醫(yī)院所得到的政府財(cái)政撥款不足總收入的10%，在“自負(fù)盈虧”和“放權(quán)讓利”的政策引導(dǎo)下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收欲望被空前激發(fā)并被允許，以致身處其中的醫(yī)生的趨利傾向變得空前嚴(yán)重。

兩方面的制度因素交織在一起，對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為以及醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

《中國科學(xué)報(bào)》：公立醫(yī)院改革和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為之間具體是如何產(chǎn)生關(guān)聯(lián)的？

姚澤麟：醫(yī)院自負(fù)盈虧，勢必會要求提升醫(yī)生的服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)效益。公立醫(yī)院把國家給予自己的經(jīng)營壓力層層降解到各個(gè)科室，而各個(gè)科室又把這種壓力分解到每個(gè)醫(yī)生，于是，醫(yī)院對醫(yī)生的考核越來越精細(xì)化。

考核的首要指標(biāo)是總收入，但是，僅有總收入還不夠，醫(yī)院還有病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、收入藥占比等等一系列指標(biāo)。這些指標(biāo)導(dǎo)源于醫(yī)保部門對醫(yī)院的考核，但同時(shí)也是醫(yī)院在自負(fù)盈虧的現(xiàn)實(shí)下，不斷提高效率、增加經(jīng)濟(jì)效益的內(nèi)在要求。

考核指標(biāo)為什么會深深影響醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為？因?yàn)榕c績效“掛鉤”。

醫(yī)生的正式收入分為基本工資和績效工資，在調(diào)查中，很多年輕醫(yī)生告訴我，他們的績效工資可以是基本工資的2~3倍。所以，從個(gè)人利益出發(fā)，醫(yī)生不得不把經(jīng)濟(jì)收益納入臨床工作的考慮當(dāng)中。

這當(dāng)中還有一個(gè)不合理之處在于，在醫(yī)療體系里面醫(yī)生的勞動是最不值錢的。能夠體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低得令人難以置信，使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格并不能有效反映醫(yī)生的勞動價(jià)值。因此，醫(yī)生只能通過向更多病人提供耗材、檢查與藥品來獲取經(jīng)濟(jì)收益。這也是目前過度醫(yī)療的三個(gè)“重災(zāi)區(qū)”。

《中國科學(xué)報(bào)》：如果我們把醫(yī)生的趨利行為都?xì)w結(jié)為不合理制度下的“被逼無奈”，恐怕老百姓是很難接受的。

姚澤麟：當(dāng)然，除了這種“強(qiáng)制”原因外，醫(yī)生對于這些不合理制度安排的接受也有一些非強(qiáng)制性的原因。他們在這個(gè)體制中也是某種程度上的既得利益者。面對行政體系，醫(yī)生軟弱無力，但在面對下游患者和上游醫(yī)藥廠商時(shí)卻顯得權(quán)力強(qiáng)大，很容易把行醫(yī)權(quán)力的壟斷轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)利益，滿足公立醫(yī)院的自負(fù)盈虧需要，同時(shí)也彌補(bǔ)自己正式收入的不足。

一方面，醫(yī)生具有國家與社會所認(rèn)可的職業(yè)權(quán)力，有壟斷的處方權(quán)；另一方面，他們又是稀缺的醫(yī)療資源的看門人。而公立醫(yī)院，特別是三甲醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場中占據(jù)著支配地位，為身處其中的醫(yī)生誘導(dǎo)病人接受大量的甚至是不必要的醫(yī)療服務(wù)提供了極為便利的條件。

公立醫(yī)院的壟斷地位造成了兩個(gè)方面的后果。首先，醫(yī)生對患者保有優(yōu)勢地位，尤其是當(dāng)醫(yī)生面對一個(gè)原子化的患者群體時(shí)。由于目前分割的醫(yī)療保障計(jì)劃使得我們?nèi)狈σ粋€(gè)有力的第三方來制衡強(qiáng)大的供方，醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生與患者之間的權(quán)力極為不平等。一方是強(qiáng)有力的醫(yī)療執(zhí)業(yè)者，面對患者，他們有著非常大的自由，現(xiàn)有的制度安排并不能有效地規(guī)制他們的誘導(dǎo)需求行為；另一方則是弱勢的患者，面對醫(yī)生，他們不能辨別醫(yī)生是否提供了適當(dāng)?shù)姆?wù)。

其次，因?yàn)楣⑨t(yī)院的壟斷地位，公立醫(yī)院事實(shí)上成為了藥品的銷售終端，藥企和醫(yī)藥代表對醫(yī)生有所求，因此必須要討好公立醫(yī)院及其醫(yī)生，使得醫(yī)院和醫(yī)生有條件從中獲得一定的灰色收入。

對于這樣一個(gè)既得利益者的身份，很多醫(yī)生并不自知。針對這一點(diǎn)，政府似乎并沒有實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)管，客觀上給醫(yī)生從醫(yī)療服務(wù)中創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收益留下了足夠的空間。結(jié)果是，醫(yī)生通過市場機(jī)制獲得了經(jīng)濟(jì)收益的彌補(bǔ)，實(shí)際上也幫助國家減輕了醫(yī)療領(lǐng)域沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

可是，這么做的代價(jià)是很沉重的。醫(yī)生被民眾當(dāng)作了一個(gè)“不道德”的群體，醫(yī)患之間不信任，暴力事件時(shí)有發(fā)生。最終，醫(yī)生成為了醫(yī)療衛(wèi)生體制的“緩沖器”和“替罪羊”。

《中國科學(xué)報(bào)》：有什么辦法可以影響醫(yī)院、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為？

姚澤麟：一個(gè)職業(yè)的發(fā)展需要外部的制度依托，也需要內(nèi)在的精神支撐。當(dāng)下我們能做的，就是要求醫(yī)生在職業(yè)教育階段和臨床執(zhí)業(yè)階段加強(qiáng)并內(nèi)化職業(yè)規(guī)范與倫理教育，提升自身的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，而自治行業(yè)協(xié)會的創(chuàng)建將有助于實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。

從根本上來說，國家應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職責(zé)擔(dān)當(dāng)。2009年新醫(yī)改之后，政府的積極努力是有目共睹的，最顯而易見的就是我們現(xiàn)在的各種醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋到幾乎所有國民。

但是，正如醫(yī)改專家、北京大學(xué)教授顧昕所說的，影響醫(yī)療衛(wèi)生體制運(yùn)行的，除了醫(yī)療服務(wù)的籌資模式外，還有醫(yī)療服務(wù)遞送的組織模式。我們在籌資領(lǐng)域也就是醫(yī)療保障領(lǐng)域的諸多成績并不能掩蓋我們在遞送模式領(lǐng)域的改革的滯后。

目前，公立醫(yī)院自負(fù)盈虧與放權(quán)讓利的政策并沒有實(shí)質(zhì)性的改變，而且由于公立醫(yī)院的逐利動機(jī)以及醫(yī)保制度無力對醫(yī)生行為實(shí)現(xiàn)有效約束，我們現(xiàn)有的分級診療體系仍然形同虛設(shè)。三甲醫(yī)院不斷擴(kuò)張，而患者的“看病難”“看病貴”問題卻并沒有因此而改變。其實(shí)，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和待遇的提高，患者無序就醫(yī)的狀態(tài)反而是在加劇的。這種狀態(tài)的加劇，對醫(yī)患關(guān)系無益，對于醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境更是沒有改善作用。

所以，要限制公立醫(yī)院、醫(yī)生的逐利動機(jī)和行為，就必須讓公立醫(yī)院名副其實(shí)。政府應(yīng)該提供穩(wěn)定足額的財(cái)政支持，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，而不是讓公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，導(dǎo)致公立機(jī)構(gòu)最終從患者那里獲取經(jīng)濟(jì)利益。不徹底改變這一點(diǎn)，再多的醫(yī)保都無法滿足公立醫(yī)院的巨大胃口。這也是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后面臨的最大挑戰(zhàn)。